서식1		사업참여 신청서 및 개인정보 동의서 등

(앞면)

수영구 청년 창업생태계 조성사업 참여 신청서

□ 필수 작성 사항
인적사항	성 명		주민등록번호		성 별
주 소	(현 거주지)	세대주	해당/미해당
전화번호		휴대전화
전자우편		알림수신 설정 [ ] 전자우편 [ ] 문자 서비스
학력 경력	학력사항	학교명		전공		재학기간	~
경력사항	회사명		근무기간	~	경력년수		급여		담당업무
	경력기술서(선택)	따로 작성하지 못했던 경력부분 자세히 작성
중복	과거 재정지원일자리사업 참여여부	사업명		참여기간	~
취약	취업취약 해당여부	북한이탈주민, 여성가장, 결혼이주여성, 노숙인, 성매매피해자, 갱생보호대상자, 수형자로서 출소후 6개월미만자, 장애인, 저소득층, 한부모가정 ☞ 증명서 별도 제출
]
희 망 창업조건	희망직종
창업팀명		창업일
아이템설명
□ 선택 작성 사항
구직정보 추가확인 사항	대외활동	기간		기관/장소		내용
수상내용	수상명		수상연도		수상기관		수상내용
보유자격 (면허)	( 년 월 일 취득, 발급기관: )
( 년 월 일 취득, 발급기관: )
교육훈련 이수현황	훈련 과정명	훈련기간	세부훈련내용	훈련기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
전산 활용능력	[ ] 문서 작성 [ ] 스프레드시트 [ ] 프레젠테이션 [ ] 인터넷 [ ] 기타( )	해외 연수	연수국가, 기간, 내용
외국어 능력	외국어명	수준	공인시험 명칭	응시일	등급ㆍ점수
	[ ]상 [ ]중 [ ]하		년 월 일	급(점)
	[ ]상 [ ]중 [ ]하		년 월 일	급(점)

□ 본 신청서는 수영구 청년 창업생태계 조성사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로 활용됩니다.

□ 「개인정보보호법」제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(수영구 청년 창업생태계 조성사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

2023년   월    일    신청인  성명 :             (서명 또는 인)

(뒷면)

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(기업)

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용 목적	□참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지원자격(결격) 확인, 일자리창출 지원사업 실적․성과 평가 등에 활용
수집하는 개인정보 항목	□사업자 등록번호, 법인등록번호, 전화번호, 이메일 주소, 자격사항 등
보유․이용 기간	□전산망 및 유관기관에서 수집 및 계속 관리(5년)
개인정보 수집 동의 거부의 권리	□수행기관에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 개인 정보를 수집하고 있으며, 개인 정보는 참여자 선정 관리, 지원자격 확인, 고용노동부(한국고용정보원) 등의 재정지원일자리 평가 및 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

2. 고유식별정보 수집 동의

수집․이용 목적	□참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지원자격(결격)확인, 일자리창출 지원사업 실적․성과 평가 등에 활용
수집하는 민감정보 항목	□고유식별정보 (사업자등록번호, 담당자 개인전화)
보유․이용 기간	□전산망 및 유관기관에서 수집 및 계속 관리(5년)
개인정보 수집 동의 거부의 권리	□수행기관에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 기본 정보 이외의 고유식별정보를수집하고 있으며, 고유식별정보는 개인인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	□지원자격 확인, 업무공유를 위한 자료 제공(재정지원 일자리창출 지원사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원 사업의 적절한 대상자 선정과 관리, 설문조사, 기타 본사업과 관련 사항 등)
제3자 (제공 기관)	□고용노동부, 한국고용정보원, 중소기업 지원사업 통합시스템 운영기관, 자격조회 관련부서 등 등 업무 관련 기관
제공하는 개인정보 항목	□사업자 등록번호 •법인등록번호 •전화번호 •이메일 •자격사항 등
제공 기간	□전산망에서 수집 및 계속 관리(5년)
개인정보 제공 동의 거부의 권리	□수행기관에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공 할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
신청인의 구인정보를 일자리정보망을 통해 공개하는 것에 대하여 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

4. 지역주도형 청년일자리사업 시행지침 준수여부 확인(팝업)

아래의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인하십니까?

(서식3) 확인서의 내용에 동의하십니까?   □ 동의 □ 미동의  *미동의시 신청안됨

2023년   월   일

기업명 :                      대표자 :                  (서명 또는 인)

수영구청장 귀하

(서식3)

확 인 서(기업)

사업장명

대 표 자

업종

전화번호

소재지

본 사업장은 ｢수영구 청년 창업생태계 조성사업｣ 신청과 관련, 아래의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재 내용이 사실과 다를 경우 보조금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 해당여부는 여, 부 중 택1 하여 “O” 표기

확 인 사 항	해당여부
지역주도형 청년일자리사업 ’23년 신규유형간 중복 신청 여부	여, 부
이전에 지역주도형 청년일자리사업 참여 했다면, 지역주도형 청년일자리 사업 참여중 6개월 이내 참여청년의 중도포기 2회 이상 발생	여, 부
부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력	여, 부
소비·향락업(유흥주점 등)	여, 부
3개월 미만 계절적, 일시적 인력수요 사업체	여, 부
4대 사회보험 미가입 기업 및 보험료 연체 중인 기업	여, 부
사업 신청일로부터 3개월이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원이 있는 기업	여, 부
인위적 감원, 지원금 부정수급 등의 사유로 지원 제한 기간 등의 경과 여부	여, 부
노사분규 중인 사업장, 임금체불 사업장, 근로시간 위반	여, 부

2023년   월   일

확 인 자(대표자) :                   (서명 또는 인)

수영구청장 귀하

직접일자리사업 중복 및 반복

참여 여부 확인서

중복참여 및 반복참여 내용

□중복참여란 ‘동일한 기간’에 두 개 이상의 직접일자리사업에 참여하는 것

□반복참여란 2년을 초과하여 동일한 또는 다른 기관에서 수행하는 직접

일자리사업에 참여하는 것을 의미

※ 일모아 시스템을 통한 중복참여 및 반복참여 여부 확인을 위해 주민등록번호 (13자리) 등 개인정보 수집

□ 성        명 :

□ 주민등록번호 :

상기 본인은 지역주도형 청년일자리 사업 청년근로자 모집 신청과 관련하여 중앙정부 및 자치단체의 직접일자리사업에 중복참여 및 반복참여하는 것이 아님을 확인합니다.

2023년   월   일

성     명 :          (서명 또는 인)

서식2		사업계획서

사   업   계   획   서

창업아이템 및 지원분야	(아이템명)
	(주요특징)
	(지원분야) □ 정보통신 □ 제조업 □ 디자인업 □ 기타( )
사업(창업) 동기	* 창업자의 전문성 - 창업자 전공, 관련분야 경력과 아이템과의 관계 - 과거 창업 경력, 프로젝트 경험 등 - 창업아이템을 성공적으로 구현할 수 있는 전문성
사업예산	* 사업예산액, 사업자금 조달계획 등
아이템 소개	* 아이템을 활용한 구체적인 사업계획 * 아이템의 창의성, 차별성, 실현가능성 기재
기대효과

1. 사업동기

창업동기 (배경, 목적)

2. 창업자의 역량

보유역량 (주요경력)
보유자격증 입상실적
사업준비정도

3. 팀 구성

◦ 현재 재직인원 및 고용계획

※ 사업 추진에 따른 현재 재직인원 및 향후 고용계획을 기재 (해당자만)

현재 재직인원 (대표자 제외)	명	추가 고용계획 (협약기간 내)	명

◦ 직원 현황 및 역량

※ 사업 추진에 따른 현재 고용인원 및 향후 고용계획을 기재

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력 등	채용연월	일자리 안정자금 수혜여부
1	과장	○○○	S/W 개발	○○연구원 경력 10년	’20. 8	○ / Ｘ
2	…		해외 영업 (베트남, 인도네시아)	○○기업 해외영업 경력 8년

◦ 추가 인력 고용계획

순번	주요 담당업무	요구되는 경력 및 학력 등	채용시기
1	S/W 개발	IT분야 전공 학사 이상
2	해외 영업 (베트남, 인도네시아)	글로벌 업무를 위해 영어회화가 능통한 자
3	R&D	기계분야 전공 석사 이상

4. 사업예산 (예산액 및 사업자금 조달계획)

사업예산액 및 자금조달계획

5. 창업 아이템

핵심내용
우수성 차별성 실현가능성	유사 제품(서비스) 대비 장점, 판매가능성
아이템 구현계획	제작 소요기간, 제작방법 등 기재
경쟁력	경쟁제품 및 서비스의 품질 등 경쟁력
수익성	수익 창출 방안, 제품의 수익률 책정, 매출의 안정성
시장진입	지역인프라 이용 방안 사업의 확산·긍정적인 파급력
판매전략	홍보마케팅 방안

이미지	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입
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	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입
	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

6. 시기별 세부사업 추진계획

내 용	기 간 별						비 고
	2023년
	7월	8월	9월	10월	11월	12월
(예시) 사업계획 수립
시제품 기획
홍보
. . . .

※ 구체적 일정 및 사업 추진을 위한 구체적인 방법 및 사업화 추진 내용 포함/일정별 세부내역은 비고란에 기재

(사업계획, 기획, 사업자등록, 홍보, 마케팅 전략, 인력 채용 계획 등)

서식3		기타 제출서류

1. 사업자등록증 또는 사업자등록증명(개인사업자)_정부24발급

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2. 국세완납증명서 (홈텍스, 정부24 발급)

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3. 지방세완납증명서 (홈텍스, 정부24 발급)

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